четверг, 11 августа 2016 г.

Иатрогенная перфорация роговицы при иссечении птеригиума

A case of iatrogenic corneal perforation during pterygium excision. The surgery was performed by one of our ophthalmic nurses. I had to repair the defect few days later with scleral autograft. The photos are showing the status 3 days post initial pterygium excision (corneal perforation, iris tamponade) and first postop day after scleral autograft. Note the anterior chamber deepening. Photos 1 to 6 are showing the status of the eye from the second post-perforation day (1, BCL in place) to scleral autograft perforation closure (2, first postop day), status after two weeks (3, graft secured, lens becomes intumescent, VA decreases), status 40 days later (4 and 5, note aggressive recurrence of pterygium and further lens swelling), and status on the first postop day after sutures removal, recurrent pterygium excision, conjunctival autograft plastics and SICS. His vision has eventually improved to 6/36 (first postop day), and will be better soon. Before the very first excision of pterygium, his VA was already FC@4m (cataract was milder).

Можно ли напортачить, удаляя птеригиум? Да, можно. Клинический случай в пример.
Классическим методом удаления головки птеригиума является "отрыв" головки механически от лимба в сторону вершины птеригиума. В случае, если такое не срабатывает, в строме под головкой остаётся много ошмётков птеригиума. Которые желательно "отшкрябать" лезвием или отшлифовать специальной машинкой. Если шкрябать слишком усердно - можно дошкрябать до передней камеры. Это особенно актуально, если птеригиум был "жирный" и если не используется микроскоп. Это крайне редкое осложнение (вижу впервые), но оказывается такое возможно.
На фото - глаз пациента 65 лет, которому медсестра удалила птеригиум. Фотографии 1-6 показывают состояние после иссечения птеригиума (1, перфорация и подтянутый зрачок), после закрытия дефекта склеральным аутолоскутом (2, обратите внимнаие на нормализовавшуюся камеру), статус спустя две недели (3, локуст фиксирован надёжно, начинется рубцевание и формирование местного паннуса), состояние спустя 40 дней (4,5 - агрессивный рецидив птеригиума, дальнейшее набухание катаракты), и состояние после удаление рецидивировавшего птеригиума, удаления швов, пластики конъюнктивальным аутолоскутом и экстракции катаракты (SICS, 6).

Острота зрения улучшилась до 6/36 без коррекции (и в скором времени будет лучше).

Иатрогенная перфорация роговицы после удаления птеригиума, закрытая склеральным аутолоскутом. Агрессивный рецидив птеригиума, набухание катаракты (подстёгнутой видимо спадавшейся камерой), и состояние после пластики птеригиума конъюнктивальным аутолоскутом и экстракции катаракты

Изолированный односторонний травматический паралич отводящего нерва (в процессе редактирования заметки)

Молодой человек 20 лет, травма (удар камнем по затылку) 10 дней назад.
Жалуется на двоение, возникшее незамедлительно после травмы, и на головную боль (сильную после травмы, однако практически исчезнувшую сейчас, с сохраняющимися редкими пульсирующими эпизодами боли в затылке).
Двоение безболезненное, глаз не болит. Отведение возможно лишь до средней линии.

Переломов черепа, травм спинного мозга или орбиты не было.
Потери или помутнения сознания не было.
Гипоэстезии по ходу ветвей V1 нет.
Острота зрения обоих глаз нормальная. Зрачковые реакции интактны. Отёков дисков зрительных нервов нет.
Отведение левого глаза возможно лишь до средней линии. Присутствует некоторый объём эзотропии этого глаза в первичной позиции взора.
Форсированная дукция не ограничена.
Чувствительность по ходу ветвей V1 не изменена. Веки и лицевая симметрия/функция не нарушены.

Диагноз: изолированный (без поражения других ЧН), односторонний (при травме чаще двусторонний), травматический (не связанный с системными сосудистыми проблемами, и имеющий более долгий срок восстановления), паралич (наружная прямая мышца полностью афункциональна, в отличие от парезов) отводящего нерва.

Заболеваемость: примерно 11 на 100.000 населения, 12-17% из них - в результате травмы (см. references).

Показана МРТ, хотя гораздо более доступна КТ.
Показано наблюдение в течение 5-6 месяцев, т.к. 50-70% восстановятся за этот период.
После этого периода в случае невосстановления показана довольно интересная операция с усилением латерального ректуса ветвями от нижней и верхней прямой мышц.

References (Traumatic Abducens Palsy):
DOI: 10.1056/NEJMicm1114545 - случай травмы орбиты и головы, изолированный односторонний парез отводящего нерва.
http://eyewiki.aao.org/Abducens_nerve_palsy - краткий обзор
http://www.cybersight.org/bins/volume_page.asp?cid=2-64-93-1511 - отличные консультации по аналогичному случаю специалистами из США
DOI: 10.1016/j.optm.2006.08.014 - хороший обзор приобретённых парезов отводящего нерва.

суббота, 30 июля 2016 г.

Что вам надо знать об африканской глазной травме?

ENG: What do you need to know about african ocular trauma? This photo is everything you need... Long distances, neglection, and lack of fuel in the hospitals all result in late presentation.

RUS: Что вам надо знать об африканской глазной травме? Это фото демонстрирует всё, что требуется. Большие расстояния, пренебрежение на уровне пациентов и больниц, недостаток бензина - всё это способствует позднему обращению к специалистам.

Африканская травма глаза, позднее обращение. Самогерметизировавшаяся перфорация или пенетрация с фиброзным врастанием, гифемой и выпавшими с двух сторон радужками, к моменту осмотра знатно эпителизировавшимися. Неоваскуляризация внутри камеры. Бесперспективный глаз в типичных африканских условиях.

вторник, 26 июля 2016 г.

Леченная предсказателем

ENG: Sad story about 18 yo girl, who was treated by prophets for her bilateral purulent conjunctivitis. It ended up in the status you can check on the photos. VA is HM and LP (right and left, accordingly). I do not feel that she will find a cure in the nearest future.

RUS: История о 18-летней пациентке, которая лечила свой двусторонний гнойный конъюнктивит у предсказателей (такая ячейка религии, в т.ч. христианстве). Теперь имеет то, что на фото, и вряд ли получится улучшить зрение в ближайшие года (зрение движение руки и светоощущение).

Двусторонняя слипчивая лейкома (бельмо роговицы). Возможная причина - гонорея.