Wednesday, 23 November 2016

Сокращение конъюнктивальной полости после эвисцерации

Case: Typical complication of poor anophthalmic socket management. This eye of 18yo lady was eviscerated by the ophthalmic nurse after severe trauma. Good technique was used to implant and secure the orbital implant (PMMA). Conformer was also inserted for two weeks. What happened next is removal of conformer and leaving the socket like this. What happens to the socket, if it is left unoccupied for a few days? It contracts. This one was left without conformer/artificial eye for almost three months. Luckily enough, it still allowed the smallest (kids) size of artificial eye, with satisfactory appearance and adequate motility. The pictures are showing an attempt to insert middle sized artificial eye as well.

Рус: Типичное осложнение при плохом понимании проблемы анофтальмического сокета. Пациентке 18 лет, в анамнезе эвисцерация правого глаза после тяжёлой травмы в августе (выполнена офтальмологической сестрой). После эвисцерации этой пациентке установили конформер на две недели, однако после этого его убрали. И за искусственным глазом пациентка пришла лишь спустя три месяца. Закономерно - конъюнктивальная полость сморщивается, и большого размера искусственный глаз уже не установить без дополнительных нелёгких операций. Получилось вставить без проблем искусственный глаз самого маленького размера (детский). С удовлетворительной эстетикой и адекватной подвижностью. Пациентка, не смотря ни на что, осталась довольна. Согласие на подобное использование фото получено.

Мораль: нельзя оставлять полость конъюнктивы после ампутации глаза без конформера или без искусственного глаза ни на один день. Сморщивание полости без механической поддержки начинается уже на второй день.

Попытка вставить искусственный глаз среднего размера: векам нет возможности сомкнуться.
Выраженная ретракция верхнего века из-за неадекватного размера полости
Удовлетворительный результат с искусственным глазом маленького размера
Взгляд вверх. Конечно, объёма этому глазу теперь недостаёт. Но это однозначно лучше, чем без глаза, и возможно даже пока лучше, чем пытаться расширять своды полости с помощью операций.
Взгляд вниз. Подвижность удовлетворительная, как и положено эвисцерированной культе с имплантом.

Tuesday, 22 November 2016

Консультирование перед энуклеацией в Африке

Case: a typical indication for enucleation: presumed intraocular spread of tumor, blind painful eye. Leukoplakic lesion on the surface of the eyeball temporally. There are risks for OSSN: the patient is from prison, where there is a lot of sun. He is also negative for HIV. The enucleation was done after usual counselling. Myoconjunctival technique was used and PMMA orbital implant inserted. Artificial eye was inserted instead of conformer on 7th day post op (not very typical time though, modification due to African compliance with follow-ups). Appearance has improved dramatically and he was otherwise satisfied. The reason for posting was a surprizing question from the patient: "I thought this eye is going to see". I think we shall modify our way of counselling now...

Рус: типичный случай, когда болящий слепой глаз с предполагаемым внутриглазным распространением опухоли был энуклеирован. Результат эстетически с искусственным глазом был приличный. Единственный вопрос, который сконфузил меня и чуть-чуть - сестру: "А я думал этот искусственный глаз будет видеть". Придётся менять наш способ предоперационного консультирования.

На фото - предоперационный вид глаза и интраоперационные моменты.

Лейкоплакия на поверхности глаза у лимба, подозрение на OSSN с внутриглазным распространением. Болящий слепой глаз. Отсутствие передней камеры, детали не просматриваются.

Четыре прямых мышцы на швах, готовы к пришиванию к конъюнктиве (миоконъюнктивальная техника для подвижной культи)
ПММА имплант (стеклянный шарик) - внутри теноновой капсулы. Следующий шаг - послойное закрытие: теноновая капсула и затем - конъюнктива.

Wednesday, 16 November 2016

Истончение склеры после иссечения поверхностной неоплазии

Stereo-pair: severe scleral thinning (scleral dellen), status post OSSN excision with bare sclera technique without antimetabolites
Stereo-pair: severe scleral thinning (scleral dellen), status post OSSN excision with bare sclera technique without antimetabolites


CASE: Young gentleman with status post OSSN excision done on 5th October 2016 somewhere else. Few days after excision, this scleral thinning was noticed by ophthalmic nurse. They tried dexamethasone eyedrops without effect (surely this was an incorrect option). I looked in the literature and found this as a rare complication of bare sclera excision techniques. This is also called "scleral dellen", or severe scleral thinning due to ischemia. Other risk factors: antimetabolites applications (not in this case), excessive cauterization. I will use intense lubrication with drops and ointments before venturing in any flaps/grafts surgery in case of defect closure failure.


RUS: На стереопарах - состояние после иссечения образования, напоминающего плоскоклеточную неоплазию (операция сделана в другом учреждении). Операция проводилась без антиметаболитов. Склера была оставлена неприкрытой. Через несколько дней после операции склера начала истончаться и через неё просвечивала сосудистая оболочка.

Язык тянулся назвать это склеромаляцией. Однако на самом деле это не размягчение склеры (встречается только при склеритах!), а склеральный деллен (выраженное истончение склеры вследствие ишемии).

Риск факторы: использование антиметаболитов при иссечении опухолей или птеригиумов, излишняя коагуляция поверхности глаза, удаление слоя склеры и формирование "язвы", оставление неприкрытой склеры после окончания операции (техника "голая склера").

Лечение: обильное использование любрикантов и мазей, в крайних случаях - пластика поверхности различными лоскутами или аутотрансплантами.

Прогноз: хороший, с заживлением за неделю-две при адекватном лечении.



Источники: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3995384/
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27492014000300182 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11862102

Friday, 4 November 2016

Leprosy

Leprosy (Hansen disease)

Less than 1 in 10.000 people worldwide is suffering with leprosy.
Only 6-7% of them are suffering with leprosy uveitis.
 
Classic features:
 
Leonine facies (a thickening, furrowing, and coarsening of the facial skin--along with eyebrow loss) https://www.google.com/search?q=leonine+facies&client=firefox-b-ab&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiOp8n814_QAhXIK8AKHTRFDOAQ_AUICCgB&biw=1333&bih=657
nasal bridge flattening (saddle deformation)
macrocheilia (abnormally large lips)
oral mucosa lesions
motor and sensory peripheral neuropathy
claw-hand deformity
upper respiratory tract involvement
loss of lashes (madarosiS) and eyebrows hairs
trichiasis
ectropion
lagophthalmos
exposure keratopathy
loss of corneal sensitivity
corneal pannus
corneal ulceration and scarring
episcleritis / scleritis
conj and scleral lepromas
uveitis
iris pearls
myosis and iris atrophy / polycoria
anterior / posterior synechiae
cataracts
glaucoma
uveal effusion
retinal pearls and detachment

The treatment period for standard multibacillary leprosy is 12 months (dapsone, rifampicin, clofazimine).

http://emedicine.medscape.com/article/1213853-overview#a4  Ocular Manifestations of Leprosy (2015)
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1106238#t=article Leonine Facies: Lepromatous Leprosy (2012)
http://www.shahfacialplastics.com/articles/nasal-reconstruction-leprosy-nose-using-costal-cartilage Nasal Reconstruction of the Leprosy Nose Using Costal Cartilage
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4632239/ Leprous macrocheilia: A rare clinical presentation (2015)
Kanski
   
Hansen's disease (leprosy): saddle-shaped nose deformity, madarosis (absence of lashes and eyebrows), macrocheilia (abnormally large lips), "claw-hand" deformity
Iris atrophy, several pupils (polycoria), myosis, shifted pupil (corectopia), vision 6/36
the other eye, iris atrophy, semi-fixed pupil, brunescent cataract
  
Striate keratopathy and semidilated pupil after SICS for leprosy cataract and pupillotomy

Striate keratopathy. IOL in the bag.

Goniophotograph, atrophy of iris with spared iris in the angle


РУС:

Я не думаю, что это актуально для России, и скорее всего вам не придётся иметь с этим дело, если в ближайшее время не бомбанёт, или если вы не решите опробовать себя в тропиках.

Но красивая картинка и полезный случай.
Мужчина 58 лет, перестал хорошо видеть лет 5 назад. Правый глаз видит 6/36, а левый - движение руки.


Первое, что нужно предполагать, глядя на фото, - Аксенфельд-Ригер. Но его можно встретить в РФ. Я покопался тем временем, и обнаружил (внезапно для себя), что в России есть очаг прокажённых, в Астраханской области (в районе 100 человек, из них 20 человек в местном лепрозории). И судя по всему, шансов увидеть их с годами не станет вовсе (http://oleg-shein.livejournal.com/1020124.html).

Пациент с анамнезом лепры (проказа, болезнь Хансена) в далёкие годы. Он представляет собой классический случай с классическими признаками.

Представленное на фото - атрофия радужки с поликорией, корэктопией, миозом, и катарактой.

Из других черт проказы на лице - мадароз (нет ни ресниц, ни бровей), седловидный нос, макрохейлия (ненормально большие губы). Кроме того, - когтеобразная рука (следствие сенсорной и моторной нейропатий).

Его катаракта была удалена на левом глазу в декабре 2015 года, с исходом в хорошее зрение. Я не покусился на такой красивый правый глаз со зрением 6/36. Но буквально сегодня позвал пациента на операцию второго глаза.

Очагов лепры становится мало и в Африке. Не могу сказать, что мы много потеряем после её исчезновения, но врага лучше знать в лицо.