среда, 21 сентября 2016 г.

Птеригиум-оборотень

ENG: This is an illustration of pterygia, which are occasionally met in Tropics. In such cases we must presume this is OSSN and treat accordingly (antimetabolites, "no-touch" etc.). Though this particular growth was eventually confirmed to be only pterygium (by histopathology). Guys from Bascom Palmer Eye Institute have found out, that such kind of co-existence of pterygium and OSSN happens in 1,7% of all excised pterygium cases. Among this 1,7%, only 41% (14 of 34) were clinically suspected to contain OSSN before the excision. Almost 60% of OSSN are underdiagnosed clinically, when masked by pterygium!

Pterygium. Just pterygium, can you believe it?
For my own future reference: recurrence of OSSN excision with cryo is 2,3% during 6 months, 7,1% during 1 year and further. Irrespective of whether margins were confirmed clear. Though probably the figures may be higher for the OSSN, which invaded sclera (DOI: 10.1007/s00417-012-1931-x).

Reference: PMCID: PMC3562397, PMID 25914042

вторник, 13 сентября 2016 г.

Отрыв нижнего века (травма)

ENG: A case of lower lid avulsion as a result of trauma. Status few days after injury. Lower lid is hanging on a peduncle temporally. The eyelid reposited and tarsorraphy applied for one week. The result is more than satisfactory, despite pyogenic granuloma, which required excision later. Mild irregularities of the lid margin persisted.

RUS: Случай отрыва нижнего века в результате травмы. Статус спустя несколько дней после травмы. Веко прикреплено лишь маленькой ножкой с височной стороны. Веко перемещено на первичную позицию и ушито. Тарзорафия на одну неделю. Результат более чем удовлетворительный. Небольшие неровности края века сохраняются, однако в будущем нивелируются. Веко полностью сохранило свою функцию и не требует дальнейшей пластики.


Отрыв нижнего века, состояние несколько дней после травмы

Состояние спустя два месяца после операции

Коррекция блефарофимоза: Часть 2 (подвешивающая операция для коррекции птоза)

ENG: Here is the second part of correction of blepharophimosis. It was a bilateral frontalis sling in amobile levator, Right eye required reoperation due to undercorrection, despite that asymmetry persisted (~1,0-1,5 mm). The patient was counselled and taught to use forehead muscles to correct residual ptosis. 5-0 polypropelene and 18G IV  cannula (as recommended by Dr. Chua) were used to perform the procedure. Excessive scarring noted in medial canthus of LE after previous canthoplasty.
The lady was happy, despite not ideal result, as always the case in blepharophimosis. She was also prescribed glasses for her high refractive error and exotropia.

RUS: Это второй этап коррекции блефарофимоза у пациентки 20 с лишним лет. На этом этапе корректируется птоз. В этом случае леватор афункционален с обеих сторон, и показана подвешивающая операция. Для операции использовался 5-0 полипропелен и внутривенная канюля 18G (как альтернатива игле Врайта). Небольшая недокоррекция справа потребовала повторной операции, после которой однако доля асимметрии сохранилась. Пациентка обучена контролю остаточного птоза с помощью лобных мышц. Ей также выписаны очки (высокая миопия и астигматизм, экзотропия).

Особенно стоит отметить повышенное рубцевание медиальной спайки. Нежелательный эффект пластики.
Блефарофимоз: птоз, сужение глазной щели, телекант и обратный эпикант. Состояние до коррекции.
Блефарофимоз. Состояние после коррекции с помощью Y-V пластики, укорочения медиальной спайки и подвешивающей операции на верхних веках. Результат не идеал, как и ожидается в случаях блефарофимоза. Однако девушка была счастлива, и можно сказать, эстетика значительно улучшилась. Она научится контролировать остаточный птоз с помощью лба, шрамы станут менее заметными, форма правого века подровняется в течение ближайших недель.

воскресенье, 11 сентября 2016 г.

О ретробульбарных кровоизлияниях после ретробульбарных инъекций

ENG: A case of acute orbital compartment syndrome due to retrobulbar hemorrhage after retrobulbar block for routine cataract surgery in systemic hypertension patient. Managed well with immediate lateral canthotomy, upper and lower lateral cantholysis, furosemide to decrease high systolic BP and oral diamox.
Lateral canthus repaired after 4 days. This is a first case of retrobulbar hemorrhage I have seen as a result of nursing retrobular block for cataract surgery.

RUS: Сообщение о случае с мини-сводкой по литературе. Ретробульбарное кровоизлияние.

Есть такое понятие, как "экстренное глазное состояние". Это когда зрение вот-вот уйдёт и никогда больше не вернётся. Одной из таких ситуаций является ретробульбарное кровоизлияние. Оно вызывает сдавление структур орбиты позади глазного яблока, в том числе важных артерий и зрительного нерва (это называют глазничным компартмент синдромом).

Интересный факт, в орбите всего 30 кубических сантиметров. Из них 7 кубиков занимает собственно глаз.

Данный случай ретробульбарного кровоизлияния случился сразу после ретробульбарной инъекции (выполнялась опытной сестрой). По данным литературы, это осложнение встречается в примерно в 0,5-1% всех ретробульбарных инъекций.


Состояние после экстренной латеральной кантотомии, нижнего и верхнего латерального кантолиза.
Геморрагический хемоз, проптоз и экхимоз. "Каменные" веки не поддаются пассивной ретракции (не открыть глаз пальцами).  Мидриаз и офтальмоплегия характерны для самого ретробульбарного блока и предоперационного медикаментозного мидриаза, и не являются в данном случае признаком острого компартмент синдрома.

Верхний кантолиз позволяет легко открыть верхнее веко, а значит препятствие для глаза нейтрализовано, и давление в орбите снижено.

Нижний кантолиз (перерезанная латеральная связка нижнего века) - первая мера по снижению внутриглазничного давления. Нижнее веко легко оттягивается, значит процедура успешна.

Для острого компартмент синдрома характерны: острая боль, двоение или потеря зрения, ограничение подвижности глаза, проптоз. Хемоз (при кровоизлиянии - геморрагический), экхимоз век, афферентный дефект зрачка (вплоть до отсутствия его реакции на свет). Остальное (папиллоэдема, суженные поля зрения, пульсация ЦАС, вишнёвая косточка, ВГД выше 40 мм рт.ст.) - не стоит того, чтобы тратить на это время при действительно экстренной ситуации (если речь о кровоизлиянии).

После того, как произошла потеря зрения, начинается отсчёт примерно 120 минут, прежде чем зрение будет потеряно безвозвратно.

Слепота наступает из-за окклюзии центральной артерии сетчатки (идёт в толще зрительного нерва) или из-за сдавления капилляров и артерий вокруг выхода зрительного нерва.

Если говорить о ретробульбарных инъекциях, как причине кровоизлияний, то нужно помнить о пользе ручной компрессии орбиты после инъекции. Она не только способствует распределению анестетика и снижению ВГД в глазу, но и чуть поддавливает возможные кровоточащие сосуды. Однако компрессия неэффективна при уже развитом ретробульбарном кровоизлиянии.

Для предотвращения слепоты в таких случаях выполняется экстренная операция - латеральная кантотомия и латеральный нижний кантолиз. Это вариант простейшей декомпрессии орбиты. Если этого оказывается недостаточно, могут выполняться дополнительно латеральный верхний кантолиз и нижневисочная орбитотомия через разрез в спайке век. Последняя манипуляция выполняется в случае, если симптомы острого компартмент синдрома не проходят. Медикаментозно это сопровождается ацетазоламидом или осмотическими диуретиками (маннитол, глицерин). Маннитол применяется в виде быстрой внутривенной инфузии 20% раствора 1,5-2 г/кг за 30 минут, первые 12,5 г за первые 3 минуты. Есть также мнение о пользе внутривенной терапии высокими дозами стероидов. Метилпреднизолон может применяться в дозе 100 мг внутривенно. После стабилизации ситуации возможно применение холодных компрессов.

В моём случае был применён фуросемид для срочного снижения систолического АД (это был знатный гипертоник) и пероральный ацетазоламид.

На фото - состояние сразу после попытки дренажа с иглой 21G, кантотомии, нижнего и верхнего кантолиза. Примечательно, что попытка пункции ретробульбарного пространства иглой 21G провалилась (была неэффективной чуть более, чем полностью). Отдельно нижний кантолиз не позволил "освободить" глазное яблока в достаточной мере. После верхнего кантолиза глаз более не был сдавлен верхним веком, и предположительно тем самым пациент был спасён от компрессии крайне важных артерий. Ситуацию осложняла зрелая катаракта: пациент не мог жаловаться на слепоту, типичную для острого компартмент синдрома, - он уже был слепым. Это также осложнило прогноз (без операции ты никогда не узнаешь, эта светопроекция всё ещё результат катаракты, или уже не только). Идеальной ситуацией было бы измерение глазного давления до и после мероприятий. Однако это не было возможно в этой экстренной ситуации. Второй глаз этого пациента (также со зрелой катарактой) был прооперирован сразу после описанных экстренных мероприятий.

Веки возвращены на своё место хирургически через 4 дня (кантопексия). Допустима отсрочка операции на неопределённый срок, а также возможно заживление вторичным натяжением без операции.

Кантотомия (и её аналоги) в кинематографе:
http://terra-ophthalmica.blogspot.com/2012_02_01_archive.html
https://vk.com/wall-38116404_31338 (здесь прикреплены видео с манипуляциями и обсуждение этих процедур).

Дополнительная информация:
http://emedicine.medscape.com/article/799528-overview..
http://www.medscape.com/viewarticle/562682
http://eyewiki.org/Retrobulbar_hemorrhage
http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?articlei..
A discourse on the complications of retrobulbar and peribulbar blockade - CanJ Ophthalmol 2000